Arztbetrug: Rechnungen für tote Patienten Rheinische Post vom 17.1.03 spricht von Millionenschaden

Ein Artikel aus der Rheinischen Post wird vorgestellt, die Hintergründe werden erläutert, der erste Eindruck widerlegt.

Originaltext Rheinische Post: 

"Millionenschaden 

Arztbetrug: Rechnungen für tote Patienten 

HANNOVER (RP). Abrechnungsbetrügereien mit toten Patienten hat die AOK Niedersachsen aufgedeckt. "Einige Dutzend Ärzte" hätten der Kasse Behandlungen von Patienten in Rechnung gestellt, die schon Jahre auf dem Friedhof liegen. Bei Stichproben für das vierte Quartal 2001 seien 140 Tote ermittelt worden, für die Ärzte abkassierten. Ein Allgemeinmediziner etwa hatte "Hausbesuche und die Erhebung des Ganzkörperstatus" bei einer 72-Jährigen abgerechnet, die zum Zeitpunkt der "Behandlung" bereits seit fünf Jahren tot war. Besonders makaber: Andere Ärzte stellten eine "Ernährungsberatung" oder eine "Rückenschule" für Menschen in Rechnung, die lange begraben waren. Die Ärzte hatten offenbar die Chipkartendaten ihrer ehemaligen Patienten gespeichert und mit diesen Daten immer wieder abgerechnet. Hochgerechnet auf Deutschland komme man auf mehrere 1000 Tote, mit denen Ärzte ein Geschäft machten, so die AOK. Die Kassenärztliche Vereinigung wies die Hochrechnung als unseriös zurück. Die Kassen versuchten, die Ärzte zu verunglimpfen."

(Ende des Artikels der Rheinischen Post) 

Ist so was möglich ? Technische Voraussetzungen

Natürlich gibt es in jedem Berufsstand schwarze Schafe. Es gibt auch Ärzte, die die technischen Möglichkeiten z.B. eines elektronischen Chipkartenarchivs nutzen, um zu betrügen. Wer betrügen will, wird das immer versuchen und oft auch schaffen. Da stehen Ärzte, Zahnärzte, Krankenkassenchefs, Polizisten, Anwälte, Notare, Verkäuferinnen und Politiker sich in nichts nach. Hier muß der Staatsanwalt einschreiten.

Der eigentliche Sinn eines Chipkartenarchives ist es gewesen, bei Dauerpatienten nicht immer wieder die Chipkarten in die Praxis holen, dort einlesen und zurückschaffen zu müssen. Insbesondere bei verwirrten Patienten oder Heimbewohnern läuft man wochenlang hinter den Karten her, die mal gerade nicht auffindbar, mal im Schwesternzimmer weggeschlossen, mal gerade unterwegs bei einem mitbehandelnden Facharzt sind. Natürlich war es nur dann erlaubt, die Chipkarte aus dem Chipkartenarchiv in die Abrechnungsdatei zu übertragen, wenn der Patient tatsächlich in dem Quartal behandelt wurde. Zum 1.1.2003 wurden die Chipkartenarchive verboten. In den meisten Praxen wurde ohnehin nie mit Chipkartenarchiv gearbeitet.

Es gibt mobile Lesegeräte, in die man beim Hausbesuch oder im Notfalldienst die Chipkarten einlesen und in der Praxis dann auf den Computer überspielen kann. Diese mobilen Lesegeräte müssen ab 1.1.2003 auch das Datum der ersten Einlesung der Chipkarte übertragen, so daß Betrug nicht mehr möglich sein wird. Wegen Lieferschwierigkeiten bei der Umrüstung der alten Geräte durften diese noch bis zum 30.09.2003 weiter benutzt werden.

Betrug oder Irrtum ?

Es liegt aber längst nicht in allen aufgefallenen Fällen Betrug vor. Durch Zahlendreher bei der Eingabe im Praxiscomputer können z.B. Leistungen, die beim Patienten 21465 erbracht wurden, beim Patienten 21456 eingetragen worden sein. Eine weitere Fehlerquelle wäre die Eingabe bei Heinz Müller, geboren 17.5.22, während die Leistung bei Heinz Müller, geb. 15.6.25, erbracht wurde.

So etwas kommt, wo Menschen arbeiten, trotz aller Sorgfalt leider vor.

Liegt nun von beiden Patienten die Chipkarte vor, würde die eine Kasse zu Unrecht belastet, die andere geschont, der Arzt bekäme sein Honorar von der falschen Kasse. (Denkt man, stimmt aber nicht.) Liegt von dem zu Unrecht belasteten Patienten die Chipkarte nicht vor, so fällt der Fehler normalerweise spätestens zum Quartalsende auf und wird korrigiert. In Praxen mit Chipkartenarchiv hat man möglichwerweise dann in gutem Glauben die Chipkarte vom Archiv in den Computer überspielt. Dann wurde vielleicht die Kasse eines Toten mit Leistungen belastet, die an einem lebenden Patienten erbracht, aber bei diesem nicht abgerechnet wurden. (Denkt man, stimmt aber nicht.) 

Wer wird geschädigt ?

Durch das komplizierte Vergütungssystem mit Kopfpauschalen und Punktwerten zahlt jede Kasse für jeden ihrer lebenden Versicherten einen festen Jahresbetrag an die Kassenärztliche Vereinigung, ohne Rücksicht darauf, ob und wieviel ärztliche Leistungen dieser Patient in dem Jahr beansprucht. Die KV verteilt das eingesammelte Geld an die Ärzte. Ob im Irrtumsfall die erbrachte Leistung richtig bei Patient A oder fälschlicherweise bei Patient B auf der Abrechnung steht, ist dabei egal: der Arzt wird aus dem großen Topf für die erbrachte Leistung bezahlt. Die auf der Abrechnung des Arztes fälschlich belastete Kasse merkt davon nichts und hat auch keinen Schaden, denn sie hat an die KV ja nur für ihre aktuell lebenden Versichterten die Kopfpauschale gezahlt. Auch wenn ein Patient inzwischen die Kasse gewechselt hat, erbrachte Leistungen aber noch auf die Chipkarte der alten Kasse abgerechnet werden weil der Patient die alte Karte weiter benutzt, bekommt der Arzt aus dem Gesamthonorartopf seine ihm zustehende Vergütung und niemand wird geschädigt.

Im Betrugsfall aber bekommt der betrügerische Arzt mehr Geld aus dem Topf, als ihm zusteht. Dadurch sinkt der Punktwert für alle Leistungen und seine Kollegen bekommen anteilmäßig etwas weniger. Nur die ehrlich abrechnenden Ärzte werden also betrogen.

Die Kasse wird in keinem Fall geschädigt, denn mit der Kopfpauschale hat sie bezahlt und Schluß. Art und Menge der insgesamt erbrachten Leistungen beeinflussen die Kopfpauschale nicht.

Zusammenfassung

1. Weder durch irrtümliche Abrechnung bei einem Toten noch durch betrügerische Abrechnung nicht erbrachter Leistungen zahlt eine Krankenkasse mehr Geld, als sie müßte.

2. Bei irrtümlicher Abrechnung erbrachter Leistungen beim falschen Patienten wird überhaupt niemand geschädigt.

3. Bei betrügerischer Abrechnung nicht erbrachter Leistungen haben nur die anderen Ärzte einen Schaden. Deshalb haben sie ein Interesse daran, schwarze Schafe auszumerzen (Entzug der Kassenzulassung, Strafanzeige).

4. Chipkartenarchive sind seit dem 1.1.2003 nicht mehr zulässig, mobile Lesegeräte übertragen das Einlesedatum der Chipkarte in die Praxis-EDV, sind also nicht manipulierbar.

5. Es gibt auch Konstellationen, bei denen ganz legal bei verstorbenen Kassenmitgliedern noch etwas abgerechnet wird: z.B. verspätet eintreffende Sachkostenrechnungen, Leistungen von Laborärzten oder Pathologen (wenn der Patient zwischen Entnahme des Körpermaterials und Beendigung der Untersuchung gestorben ist), nach den Tod eintreffende Anfragen der Krankenkassen z.B. zur Todesursache.

6. Es gibt einen schwarzen Markt für verlorene oder gestohlene Chipkarten, mit denen sich z.B. Medikamentenabhängige Verschreibungen erschleichen. Wenn ein Unberechtigter mit einer so erworbenen Chipkarte als neuer Patient in eine Praxis kommt, kann der Arzt nicht feststellen, ob die Karte unrechtmäßig benutzt wird und der rechtmäßige Inhaber möglicherweise sogar tot ist.

All das geht aus dem Artikel der Rheinischen Post und der wohl zugrundeliegenden Presseerklärung der ARD-Sendung Panorama nicht hervor. Der Redakteur muß diese Einzelheiten nicht kennen, die AOK aber kennt sie. Derzeit wehren sich die Ärzte gegen die ruinöse Nullrunden der Sozialministerin Schmidt und betreiben Protestaktionen. Da paßt es doch sehr gut, wieder mal das Bild vom bösen Arzt zu malen, der betrügerisch abrechnet und dadurch das Gesundheitssystem so teuer macht. Achten Sie mal darauf: dieses Bild wird immer dann gemalt, wenn Ärzte auf ihre berechtigten Anliegen und auf die schleichende Verschlechterung unseres Gesundheitssystems aufmerksam machen. Und wenn von Versäumnissen und Skandalen der Regierung abgelenkt werden soll.

Folgerungen

Das komplizierte, undurchsichtige Abrechnungsverfahren der gesetzlichen Krankenversicherung führt zu folgendem:

1. Die KV weiß nicht, ob bestimmte Patienten schon tot sind. Sie kann deshalb irrtümlich oder bewußt falschen Abrechnungen nicht auf die Spur kommen.

2. Die Krankenkasse überprüft nicht routinemäßig, welcher Arzt bei welchem Versicherten welche Leistungen erbracht hat. Sie weiß nicht, wieviele Haus- und Fachärzte ihr Versicherter parallel aufsucht und welche Kosten er verursacht. Das interessiert die Kasse auch gar nicht, denn egal was der Versicherte an Leistungen bekommt, die Kasse zahlt nur die Kopfpauschale, und die nur für ihre lebenden Versicherten.

3. Der Versicherte weiß weder, was sein Arzt mit der KV abrechnet, noch wie wenig die Ärzte für die Behandlung bekommen. Er weiß nur, wieviel Beitrag er zahlt. Er glaubt oft, die empfangene Leistung stehe in einem Mißverhältnis zu seinem Beitrag und möchte mehr Gratis-Leistungen aus dem System herausholen.

4. Der Arzt verliert die Lust an seinem Beruf, wenn er für gute Arbeit nicht mehr angemessen bezahlt wird.

Also: Warum nicht eine Rechnung an jeden Patienten, die er bei seiner Kasse zur Erstattung einreicht ? Das wollen die Kassen nicht, weil dann in harten Euro abgerechnet würde und nicht mehr in weichen Punkten, weil die Krankenkassen dann keine Kontrolle mehr über die Leistungsmenge hätten und die Ärzte nicht mehr mit der billigen Kopfpauschale abspeisen könnten.

Der "mündige Patient" wird von Politik und Kassen dumm gehalten und systematisch fehlinformiert. Wir haben den halben Weg zu englischen Verhältnissen schon zurückgelegt, wo es fachärztliche Leistungen nur im Krankenhaus gibt mit monate- oder jahrelangen Wartezeiten. Und wo der Hausarzt nur noch mit Stethoskop und Blutdruckmessgerät ausgestattet ist, den Patienten zu jeder Ultraschalluntersuchung ins Krankenhaus schicken muß.

Wann wehren Sie sich ?

 

Und so ging es weiter im "Betrugsfall":

"Pressemitteilung der AOK Niedersachsen:

Große Mehrheit der Ärzte rechnet korrekt ab

Hannover. 24. Januar 2003. Im jüngsten Abrechnungsskandal im Gesundheitswesen hat die AOK Niedersachsen der großen Mehrheit der niedergelassenen Ärzte und deren Dachorganisation, der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), ihr Vertrauen ausgesprochen. Kassen-Chefin Christine Lüer sagte, sie bedauere, falls die Angelegenheit das Ansehen aller 11.500 niedergelassenen Ärzte in Niedersachsen in Mitleidenschaft gezogen habe. Dies sei nicht beabsichtigt gewesen.

Die KV Niedersachsen als Organisation treffe keine Schuld an dem Skandal, sie habe es auch nicht am Willen zur gemeinsamen Aufklärung mangeln lassen. "Die KV liefert die Abrechnungsdaten, aber sie hat keinen Zugriff auf die Mitgliederbestände der Krankenkassen. Von daher kann sie nicht erkennen, wenn Ärzte für ,Phantom-Patienten‘ abrechnen", stellte die Vorstandsvorsitzende klar.

In dem aktuellen Fall untersucht die AOK derzeit gezielt die Unterlagen mehrerer hundert Mediziner. Sie sollen in den Jahren 2000 und 2001 Honorar für die Behandlung von Patienten beansprucht haben, die zu einem früheren Datum, aber nicht in dem fraglichen Quartal Kontakt mit dem Arzt gehabt hatten. Bei einer Reihe von Versicherten lagen Monate oder sogar Jahre zwischen den beiden Zeitpunkten, ein Teil von ihnen war inzwischen gestorben.

Aufgefallen war dies, indem die AOK die Honorarabrechnungen der KV für das vierte Quartal 2001 mit dem Bestand ihrer eigenen Mitglieder verglichen hatte. Aufgrund einer Reihe fragwürdiger Ergebnisse - angeblich behandelte Patienten hatten mittlerweile die Krankenkasse gewechselt oder waren gestorben - nahm sie in einer zweiten Prüfung die eigenen Daten mit den Auszahlungen von Sterbegeld zuhilfe. Erst so erkannte sie jene Fälle, in denen Honorar für Tote beansprucht worden war. "Wir hätten den Sachverhalt einige Quartale früher aufdecken können, das will ich als Kritik gegen uns gelten lassen", räumte Lüer ein. "Aber bis zum Zeitpunkt der Prüfung hatten wir ja gar keinen Anlass zu der Vermutung, dass hier anscheinend vorsätzlich falsch abgerechnet wurde."

Geschädigt wurden nach bisherigen Erkenntnissen der AOK in erster Linie die Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung selbst. Im Rahmen des Honorarbudgets schadet ein betrügerisch abrechnender Arzt allen anderen Medizinern, indem diese für ihre Arbeit einen geringeren Anteil an der gedeckelten Vergütung bekommen.

"Entsprechend groß ist natürlich die Verärgerung auf Seiten der großen Mehrheit der ehrlichen Ärzte, wenn sie jetzt erfahren müssen, was in ihren eigenen Reihen vorgeht", sagte Lüer auf Reaktionen aus den Reihen der Mediziner. Die Patientinnen und Patienten sollten ihren Ärzten jetzt aber nicht pauschal misstrauen: "Schwarze Schafe gibt es überall." "

(Ende der Pressemitteilung der AOK Niedersachsen)

Haben Sie in Ihrer Zeitung diese Presseerklärung gelesen ? Wohl kaum. Zurückrudern macht keine Schlagzeilen, nur mit Dreck werfen.

Kommentar: Etwa 900 der von der AOK benannten 1040 Ärzte haben in acht Quartalen nur ein einziges Mal bei einem Toten abgerechnet. Damit dürfte wie oben ausgeführt, Irrtum oder legale Leistungserbringung vorliegen, nicht Betrug. Denn warum sollte ein Arzt für einen einzigen Fall ein Betrugsverfahren riskieren? Wenn ein einziger Arzt aber bei 140 Toten was abrechnet, dürfte Betrug vorliegen, so viele Irrtümer gibt es nicht. Im Interesse der ehrlich abrechnenden Ärzte wird die KV Niedersachsen hart gegen Betrüger vorgehen und die entsprechenden Schritte einleiten.

Warum wurde die Sache aber anfangs so hochgespielt, um die Ärzteschaft pauschal als Betrüger anzuprangern ? Weil in Niedersachsen am 2. Februar 2003 Landtagswahlen waren ?

Vorwürfe der AOK in Mehrheit unbegründet, KV geht den wenigen Betrugsfällen nach. 

29.01.2003: Lesen Sie hier den Artikel in der Ärztezeitung.

Und hier geht es zu "Mehr Betrügereien"

Autor: Hans-Peter Meuser

zuletzt aktualisiert am 28.05.2006